SS SCALE & BRADEN SCALE

S.S Scale

Interface pressure	(3). Risk Interface pressure ≥ 35 mmHg (bony prominence; at sacrum).	(0). No risk Interface pressure < 35 mmHg (bony prominence; at sacrum).
Body temperature	(4). Risk Body temperature ≥ 37.4 C °.	(0). No risk Body temperature < 37.4 C °.
Smoking	(2). Risk Smoke ≥ 1 pack of cigarette/day before at this admission. Stopped smoking ≥ 1 pack/day between 1 month and 1 year before this admission.	(0). No risk Smoke< 1 pack of cigarette/day before at this admission. Former; smoke < 1 pack/day, or ≥ 1 pack/day and stooped smoking > 1 year. And or never smoking.
Total score

Braden Scale

No	Factor		Result
1	Sensory perception: 1.     Completely limited 2.     Very limited	3.     Slightly limited 4.     No impairment
2	Moisture: 1.     Constantly moist 2.     Very moist	3.     Occasionally 4.     Rarely moist
3	Mobility: 1.     Completely immobile 2.     Very limited	3.     Slightly limited 4.     No limitation
4	Activity: 1.     Bedfast 2.     Chair fast	3.     Walks occasionally 4.     Walks frequently
5	Nutrition: 1.     Very poor 2.     Probability inadequate	3.     Adequate 4.     Excellent
6	Friction and Shear: 1.     Problem	2.     Potential problem 3.     No apparent problem
	Total

Skala Braden Versi Indonesia

Skala Braden

Pengkajian untuk Memprediksi Risiko Luka Dekubitus

Faktor	Deskripsi
Persepsi sensori Kemampuan untuk merespon secara tepat terhadap rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan tekanan.	1.    Keterbatasan penuh Tidak ada respon (tidak mengerang, menyentak atau menggenggam) terhadap rangsangan nyeri karena menurunnya tingkat kesadaran atau sedasi, atau terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri yang sebagain besar pada permukaan tubuh. 2.    Sangat terbatas Hanya dapat merespon terhadap rangsangan nyeri. Namun tidak dapat menyampaikan rasa tidak nyaman kecuali dengan mengerang atau sikap gelisah, atau mempunyai ganggujan sensori yang menyebabkan terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri atau tidak nyaman pada lebih dari ½ bagian tubuh. 3.    Keterbatasan ringan Dapat merespon panggilan tetapi tidak selalu dapat menyampaikan respon rasa tidak nyaman atau keinginan untuk merubah posisi badan. Memiliki beberapa gangguan sensori yang membatasinya untuk dapat merasakan nyeri atau tidak nyaman pada satu atau kedua ekstrimitas. 4.    Tidak ada gangguan Dapat merespon panggilan. Tidak memiliki penurunan sensori sehinggga dapat menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman.
Kelembaban Tingkat keadaan dimana kulit menjadi lembab	1.    Selalu lembab Kulit selalu dalam keadaan lembab oleh kerinbgat, urine dan lainnya, keadaan lembab dapat dilihat pada setiap kali pasien digerakkan atau dibalik. 2.    Umumnya lembab Kulit sering terlihat lembab akan tetapi tidak selalu. Pakaian pasien dan atau alas tempat tidur harus diganti sedikitnya satu kali setiap pergantian dinas. 3.    Kadang-kadang lembab Kulit kadang-kadang lembab. Penggantian pakaian pasien dan atau alas tempat tidur sehingga jadual rutin, perlu diganti minimal satu kali sehari. 4.    Jarang lembab Kulit biasanya dalam keadaan kering, pakaian pakaian dan atau alas tempat tidur diganti sesuai dengan jadual rutin penggantian.
Mobilitas Kemampuan untuk merubah dan mengatur posisi	1.    Tidak mampu bergerak sama sekali Tidak dapat merubah posisi badan atau ekstrimitas bahkan posisi yang ringan sekaligus tanpa adanya bantuan. 2.    Sangat terbatas Kadang-kadang merubah posisi badan atau ekstrimitas, akan tetapi tidak dapat merubah posisi sesering mungkin atau bergerak secara aktif (merubah posisi badan terhadap tekanan) secara mandiri. 3.    Tidak ada masalah/Keterbatasan ringan Bergerak secara mandiri baik di kursi maupun di atas tempat tidur dan memiliki kekuatan otot yang cukup untuk menjaga posisi badan sepenuhnya selama bergerak. Dapat mengatur posisi yang baik di temapt tidur ataupun di kursi kapan saja. 4.    Tanpa keterbatasan Dapat merubah posisi badan secara tepat dan sering mengatur posisi badan tanpa adanya bantuan.
Aktivitas Tingkat aktivitas	1.    Total di tempat tidur Hanya terbaring di tempat tidur 2.    Dapat duduk Kemampuan untuk berjalan sangat terbatas atau tidak  bisa sama sekali dan tidak mampu menahan berat baadan dan atau harus di bantu untuk kembali ke kursi atau kursi roda. 3.    Berjalan kadang-kadang Selama siang hari kadang-kadang dapat berjalan, tetapi jaraknya sangat dekat saja dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak menghabiskan waktunya di atas tempat tidur atau di kursi pada setiap pergantian dinas. 4.    Dpaat berjalan Berjalan keluar ruangan sedikitnya 2 (dua) kali sehari dan berjalan di dalam ruangan sedikitnya sekali setiap 2 jam selama waktu terjaga.
Nutrisi Pola kebiasaan makan	1.    Sangat buruk Tidak pernah menghabiskan makanan. Jarang makan lebih dari 1/3 dari makanan yang diberikan. Makan mengandung protein sebanyak 2 porsi atau kurang setiap harinya. Kurang mengkonsumsi cairan . Tidak mengkonsumsi cairan suplemen atau pasien dipuasakan, dan atau mengjkonsumsi makanan cairan atau mendapatkan cairan infuse melalui intra vena lebih dari 5 hari. 2.    Kurang mencukupi Jarang sekali menghabiskan makanan dan biasanya hanya mengahbiskan kira-kira ½ porsi makanan yang diberikan. Pemasukan makanan yang mengandung protein hanya tiga porsi setiap harinya. Kadang-kadang mengkonsumsi makanan suplemen atau mendapatkan makanan cairan atau selang NGT dengan jumlah yang kurang dari kebutuhan optimum per hari. 3.    Mencukupi Satu hari makan tiga kali. Setiap makan mengkonsumsi lebih dari ½ porsi. Mengkonsumsi sebanyak 4 porsi makanan yang mengandung protein setiap harinya. Kadang menolak untuk makan, tapi biasanya mengkonsumsi makanan suplemen bila diberikan atau mendapatkan makanan melalui selang NGT atau cairan infuse berkalori tinggi yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi. 4.    Sangat baik Menghabiskan setiap makanan yang diberikan. Tidak pernah meolak. Mengkonsumsi 4 porsi atau lebih menu protein. Kadang mengemil, tidak memerlukan makanan suplemen.
Pergesekan dan Pergeseran	1.    Bermasalah Memerlukan bantuan sedang sampai maksimal untuk bergerak. Tidak mungkin memindahkan badan tanpa pergesekan dengan alas tempat tidur. Sering merosot ke bawah di atas tempat tidur atau kursi, dan sering sekali memerlukan bantuan yang maksimal untuk pengembalian posisi semula. Kekakuan pada otot, kontraktur atau gelisah yang sering menimbulkan terjadinya gesekan yang terus menerus. 2.    Potensial bermasalah Bergerak lemah atau memerlukan bantuan minimal. Selama bergerak kulit kemungkinan bergesekan dengan alas tempat tidur, kursi, sabuk pengekangan atau alat bantu lain. Hampir selalu menjaga badan dengan cukup baik di kursi ataupun di tempat tidur, namun kadang-kadang merosot ke bawah. 3.    Keterbatasan ringan Dapat merubah posisi badan atau ekstrimitas secara mandiri meskipun dengan gerakan ringan.

@Barbara Braden dan Nancy Bergstrom, (1988), Penerjemah Suriadi, S.Kp, 2002.

  

Depth (Kedalaman)
d	0	No particular skin lesion and no redness (Tidak ada tanda lesi dan kemerahan pada kulit)		D	3	Lesion extends into the subcutaneous tissue (Lesi mencapai jaringan subkutan)
	1	Persistent redness (Kemerahan menetap)			4	Lesion extends to muscle, tendon and bone (Lesi mencapai otot, tendon dan tulang)
	2	Lesion extends into dermis (Lesi mencapai dermis)			5	Lesion extends into the articular or body cavity, or it is impossible to measure the depth (Lesi mencapai artikular atau rongga tubuh, atau tidak mungkin diukur).
					U	No understand (Tidak diketahui)
Exudate (Keluaran)
e	0		None (Tidak ada)	E	6	Heavy (Banyak): requires dressing change more than twice a day (Perlu mengganti dressing lebih dari 2x sehari
	1		Slight:does not require daily dressing change (Tidak perlu mengganti dressing setiap hari)
	3		Moderate (Sedang): Perlu mengganti dressing setiap hari
Size (Ukuran)
s	0		None (Tidak ada)	S	15	100  cm² or larger 100  cm² atau lebih
	3		Smaller than 4 cm2 (Lebih kecil dari 4 cm²)
	6		4 cm2 or larger, but smaller than 16  cm² (4 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil dari 16 cm²)
	8		16 cm2 or larger, but smaller than 36 cm² (16 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil dari 36 cm²)
	9		36 cm2 or larger, but smaller than 64 cm² (36 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil dari 64 cm²)
	12		64 cm2 or larger, but smaller than 100  cm² (64 cm2 atau lebih, tapi lebih kecil dari 100 cm²)
Inflammation/Infection (Infeksi)
i	0		None (Tidak ada)	I	3	Clear  signs of local infection (inflammation, pus and foul smell) Ada tanda-tanda infeksi lokal
	1		Signs of inflammation (fever, redness, swelling, and pain around the wound) Ada tanda-tanda inflamasi (demam, kemerahan, bengkak, dan nyeri sekitar luka)		9	Systemic  impact such as fever (Sistemik seperti demam)
Granulation (Granulasi)
g	0		Granulation cannot assessed because the wound is healed or too shallow (Granulasi tidak bias dikaji karena luka sembuh)	G	4	Healthy granulation tissue occupies 10% or more but less than 50% (Jaringan granulasi sehat mencapai 10% atau lebih) tapi kurang 50%
	1		Healthy granulation tissue occupies 90% or more (Jaringan granulasi sehat mencapai 90% atau lebih)		5	Healthy granulation tissue occupies less than 10% (Jaringan granulasi sehat kurang dari 10%)
	3		Healthy granulation tissue occupies 50% or more, but less than 90% (Jaringan granulasi sehat mencapai 90% atau lebih tapi kurang 90%		6	No healthy granulation tissue exists (Tidak ada jaringan granulasi)
Necrotic Tissue (Jaringan Nekrotik)
n	0		None (Tidak ada)	N	3	Soft necrotic tissue (Terdapat jaringan nekrotik tissue lunak)
					6	Hard and thick necrotic tissue is attached to the wound (Keras dan tebal menempel pada luka)
Pocket (Undermining) Kantong(Terowongan)
p	0		None (Tidak ada)	+P	6	Smaller than 4  cm² (Kurang dari 4 cm²)
					9	4 cm² or larger, but smaller than 16 cm² (4 cm² atau lebih, tapi kurang dari 16  cm²)
					12	16 cm² or larger, but smaller than 36 cm² (16 cm² atau lebih, tapi kurang dari 36 cm²)
					24	36 cm² or larger (36 cm² atau lebih)